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直肠癌
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2013-08-19
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直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成。随着生活质量的提高,直肠癌的发病率逐年增加,有报道大肠癌(结肠癌+直肠癌)的发病率位列第三位(前两位是肺癌及胃癌),到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率,位列第一。因此关于直肠癌的诊断及治疗的研究是非常重要的课题
 
发病原因
直肠癌的病因目前仍不十分清楚,其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高,食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。
疾病分期
0期:癌局限于粘膜层,无淋巴结转移
I期:肿瘤局限于固有肌层以内,无淋巴结转移
II期:肿瘤浸润超过固有肌层,但无淋巴结转移
III期:淋巴结有转移
IV期:远处转移(肝脏、肺等)或腹膜转移
临床表现
一、早期直肠癌大多数无症状
二、进展期癌(中晚期)的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。
1.    直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现,但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞,所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血,血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡,肿瘤组织坏死感染,可出现脓血、粘液血便。
2.    患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感,有时出现腹泻。
3.    当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状(腹痛、腹胀、排便困难),排便前腹痛、肠鸣,排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。
4.    肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛,排尿困难等;肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘,阴道流出粪液;肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛;肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛;肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。
5.    肿瘤远处转移(肝脏、肺等)时,相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。
6.    患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。
对有上述症状的患者(腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状)建议到正规医院肛肠门诊就诊,不要将上述症状归结为痔疮,行直肠指诊可以发现约70%的直肠癌。很多患者因为将直肠癌当成痔疮而延误了治疗。
诊断鉴别
辅助检查
1. 大便常规+潜血:可作为简单的筛查指标,如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了
解消化道(胃、小肠、大肠及直肠)情况。
2. 肿瘤标志物检查:针对大肠癌的标志物主要有两个:CEA 及CA-199,术前这两个标
志物升高应注意有无肝脏、肺的转移,CEA手术前的阳性率约为30%,术后复发时阳
性率约为70%。
3. 对直肠指诊没有问题的患者也不能放松警惕,可行结肠镜进一步检查以了解指诊不能
触及的直肠及大肠的情况。如不愿意行结肠镜检查可行钡灌肠检查(注意行结肠镜或
钡灌肠检查前一定要排除有无肠梗阻,如有肠梗阻则禁止服用泻药准备肠道)。
4. 胸透或胸片:排除有无肺部转移
5 .肝脏超声检查或腹部CT检查:排除有无肝脏转移
6..盆腔CT或磁共振(MRI)检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移
7. 肛门控便功能检测:行内括约肌切除手术前需行此检查了解肛门控便功能
鉴别诊断
1.    与痔的鉴别诊断:痔为常见的肛肠良性疾病,其临床表现为肛门岀血,血色鲜红,一般量不多,为手纸染血、便后滴血、粪池染血等,大便本身不带血,或仅有少许血迹。岀血一般为间歇性,多为大便干结时或进食辛辣刺激食物后出现。不伴腹痛、腹胀。无大便变细或大便性状改变(如大便带沟槽)。直肠指诊无明显肿块,指套一般不染血。反之,直肠癌为大便带血,血色鲜红或暗红,一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指诊多数情况下可触及肿块,指套多染血。
2.    与直肠息肉的鉴别诊断:直肠息肉也可出现大便带血,但一般不会引起腹痛、腹胀等。一般不会引起全身症状(如乏力、体重下降)。直肠指诊可触及质软肿块,指套可染血。而直肠癌可引起肠梗阻症状,可引起乏力、体重下降等全身症状。直肠指诊可触及质硬肿块,指套可染血。
3.    与肛裂的鉴别诊断:肛裂为肛门岀血,血色鲜红,一般量不多。其特点是伴排便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口,有时可见前哨痔。指诊有时可触及肥大肛乳头,一般指套无染血。[1-2]
疾病治疗
手术治疗
1.    对0期直肠癌;肿瘤小于2厘米、轻度浸润的粘膜下癌:可采用内窥镜下粘膜切除(endoscopic mucosal resection, EMR)或经肛门肿瘤切除(transanal endoscopic microsurgery, TEM),术后注意定期复查、随访。
2.    对肿瘤大于2厘米的0期直肠癌、深部浸润的粘膜下癌、II 期及III期癌采用肠管切除+淋巴结清扫手术(D2或D3)
3.    对于IV期的直肠癌(伴远处转移等情况的直肠癌)
(1)如直肠癌及转移癌均能切除则采用手术切除之
(2)对于转移癌及原发灶均不能切除的直肠癌,采用手术以外的处理措施(化疗、放疗等)
(3)对于转移灶能切除而原发灶不能切除的直肠癌,采用手术以外的处理措施(化疗、放疗等)
(4) 对于转移灶不能切除而原发灶可以切除的直肠癌,可以考虑手术切除原发灶,对转移灶采用手术以外的处理措施;对于无大出血、高度贫血、狭窄及穿孔等的直肠癌(转移灶不能切除而原发灶可以切除的)也可以采用手术以外的处理措施。
II期及III期直肠癌手术方式
1. 经腹直肠癌根治术(Dixon手术)
2.经腹直肠癌切除、远端关闭、近端造瘘术(Hartmann手术)
3.内括约肌切除术(Intersphincteric resection, ISR)
4.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles’手术)
保留肛门手术方式
1. 经肛门手术:适合于距肛缘5厘米以内早期直肠癌
2. 经后路途径手术:适合肛缘6-9厘米早期直肠癌
3. 经腹直肠癌根治术:适合肿瘤下缘距肛缘距离大于7厘米(理论上此术式要求肿瘤下距
肛缘最少要大于5厘米(早期癌),对进展期癌最少距离要求大于6厘米)
4. 经肛门内外括约肌间直肠癌切除、结肠肛管吻合术:适合肿瘤下缘距肛缘2.5~5厘米的高、中分化直肠癌,此术式为保留肛门手术的极限术式,可使保肛率提高至80%。
5. 经腹骶直肠癌根治术:适合肿瘤下缘距肛缘有一定距离(6~8厘米),但单纯经腹手术
有困难(不能保证下切线安全的情况下)的原发直肠癌
注意:是否能保留肛门与诸多因素有关,如患者性别、年龄、胖瘦、肿瘤的情况等,肿瘤下缘距肛门的距离只是诸多因素中的一个相对重要因素,不能为了保留肛门而牺牲手术的根治性。
化疗
直肠癌术后辅助化疗
(1)II期直肠癌是否需要化疗尚存在争论,但比较公认的是如果有以下预后危险因子之一应该行化疗,请见图:

  II期直肠癌预后危险因子
(2) 对于III期直肠癌原则上只要条件允许应该行化疗
(3)对于IV期的直肠癌(伴远处转移等情况的直肠癌)详见前述治疗方案中
放射治疗
   手术是治疗直肠癌的主要方法,但常因局部复发而致治疗失败,所以提倡综合治疗,而不容忽视的是放疗。过去一直认为放疗对直肠癌疗效差,单用放疗很难控制肿瘤。近年来,随着放疗设备的改进和放疗技术的提高,使放疗疗效有了很大进步。
              
  直肠癌的放疗可分为外照射和内照射。外照射主要包括根治性放疗、手术前或后放疗、姑息性放疗。内照射是从肛门下管放入直肠,在肠腔内做近距离照射,也就是腔内照射。

  根治性放疗,针对早期无转移的肿瘤,有三分之二的病人生存期超过5年。

  术前放疗,是针对肿瘤较大而且有淋巴结转移,手术切除困难的病人。在手术前给与一定的照射剂量,使肿瘤缩小以便提高切除的可能性,也可以减少复发。

  术后放疗,用于手术中见到肿瘤长出肠壁,有淋巴结转移,手术不能完整切除的病人,放疗以后可以起到减少复发,控制肿瘤,提高生存的作用。

  ☆姑息性放疗,是针对晚期直肠癌,没有其他更好的方法,放疗一段时间,起到减慢肿瘤发展,减轻症状,延长生存的作用。

  ☆腔内照射应该与外照射联合使用,这样才能提高疗效。直肠癌放疗还可以配合腔内热疗,这样能更好的控制肿瘤提高疗效。同时应用小剂量化疗药,如氟脲嘧啶等,可以提高放疗敏感性
 
直肠癌肝转移肝切除的手术适应证及禁忌证
肝切除的适应症:患者能耐受手术;原发灶可根治切除;肝脏转移灶可全部切除;无肝脏外的转移(如肺转移);残存肝功能良好、足够代偿失去的肝脏功能。
肝切除的绝对禁忌症:肿瘤不能完切除;肝门淋巴结转移;肝外转移(局部复发、直接浸润至周围组织、单发肺转移情况除外)。
需慎重实施肝转移切除情况:1.技术原因:转移灶全部位于肝静脉附近;转移灶位于门静脉左右支附近。2. 肿瘤学方面因素(2个以上因素):超过5个以上转移灶;转移灶大小超过5厘米;同时性肺转移;原发灶淋巴结转移阳性;肿瘤标志物数值高。
直肠癌肺转移肺切除适应证:患者能耐受手术;原发灶可根治切除;肺转移灶可全部切除;无肺外的转移(如肝转移);残存肺功能良好、足够代偿失去的肺功能。
直肠癌局部复发手术禁忌症
绝对禁忌症:远处转移灶不能切除;第2骶骨及其近侧骶骨为肿瘤浸润;腹腔内病变不能切除。
相对禁忌症:髂外血管被浸润;下肢放射性疼痛;肿瘤导致的下肢淋巴水肿;侧方淋巴结转移;第一次手术已实施侧方淋巴结清扫的;高龄患者(>75岁);合并较重的循环系统或呼吸系统疾病。[
疾病预后
直肠癌总的5年生存率约65.2%,各期的5年生存率如下:
0期: 93.2%
I期:91.4%
II期:76.4%
III期:58%
IV期:14.6%
 
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