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四肢恶性肿瘤保肢术后的运动功能康复
甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科
2013-08-19
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四肢手术后进行早期的运动训练,可以明显加速肢体功能的康复。随着四肢恶性肿瘤生存期的延长、保肢手术的广泛开展,这部分病人术后的肢体功能康复,对于提高其生存质量有着十分重要的意义。但是,四肢恶性肿瘤保肢手术后的运动功能康复有其特殊性。由于手术切除的组织多,常须行骨胳、肌肉、皮肤甚至血管、神经组织的重建。因此,对手术后肢体的早期运动训练存在一些问题有待探讨:如开始运动的时间,运动的强度,加量的速度等。我科自2000年5月——2005年5月,对行肢体肿瘤保肢术后的54例病人,进行了功能康复训练,取得一定经验,现总结如下:   资料与方法   1、一般资料:本组54例,男34例,女20例。年龄12岁—75岁,平均43岁。上肢13例,下肢41例。骨肿瘤21例,软组织肿瘤33例。   2、保肢重建方式:骨胳重建21例:其中人工假体置换3例,瘤骨灭活再植12例,骨水泥异体骨充填6例;肌动力重建16例:其中协同肌局部转位9例,拮抗肌局部转位4例,关节对侧肌肉转位3例;皮肤软组织缺损重建17例:其中游离植皮2例,血管蒂岛状组织瓣12例,游离皮瓣3例。   3、康复训练方法:骨胳重建者:⑴关节活动的时间:重建坚固者,于术后即开始行相关肌肉的等长收缩,12天拆线后进行关节的被动曲伸运动,活动的范围在病人不感到疼痛以内。术后3周开始主动的关节运动。以后在不影响骨骼稳定性的前提下,主、被动活动关节,逐渐加大活动范围。对于关节部骨胳多处重建、及或韧带结构重建者,于术后4周时开始行关节的被动运动。   ⑵肢体开始负重或行走的时间:人工假体或骨水泥充填者,3周后即可负重行走。灭活瘤骨或异体骨重建者于3周后扶拐不负重行走,半年后部分负重行走。完全负重行走要看到有坚固的骨痂形成以后,通常在半年到两年之间。 肌动力重建者:术后固定肢体于转位肌肉松弛位3—4周,然后开始对转位肌肉相关关节的被动运动,让患者感受到对转位肌肉的牵拉。再1—2周后主动收缩转位肌肉,使患者感受该肌肉新的功能,反复训练强化,建立反射。同时逐渐加大肌力训练。 皮肤软组织重建者:对于关节活动时不影响组织瓣血供与张力者,于术后1周时开始关节功能训练。对于影响组织瓣血供与张力者,于术后2周时开始训练。   结 果   术后3月复查,检查关节活动度,于对侧相应关节活动度比较。   重建方式   骨胳坚固重建组   骨胳非坚固重建组   肌动力重建组   皮肤软组织重建组   最大关节活动度(与对侧比较%)   50%-60%   20%-50%   50%-100%   100%   讨 论   随着四肢骨与软组织肿瘤新辅助化疗的应用,五年生存率以达到60%-80%之间。因此,病人对生存质量的要求相应提高,保肢治疗已成为趋势。近年来,骨科生物材料的研究长足进步,骨科手术技术不断提高,使得保肢手术可以广泛的开展。与其他四肢手术一样,重建后的肢体关节活动度,对肢体功能的发挥至关重要。但是,重建后的肢体的结构不同于正常的肢体,对于肢体的运动功能康复有着特殊的要求。通过对本组病人肢体运动功能康复的初步观察,有一些初步的体会。   (1)骨胳重建后的康复训练:骨肿瘤保肢手术骨完整性的重建,不同于一般骨折后的骨完整性的重建。骨肿瘤手术后骨骼的重建,或为假体,或为异体骨,或为灭活的瘤骨,更有复合各种材料的重建。因此,重建后骨胳的强度及稳定性较差,如果按一般骨折内固定后的时间与强度进行肢体功能康复训练,无疑是不适当的。应按以下原则进行康复训练: ①术后即可进行肌肉的等长收缩训练,有利于消除肿胀与清除淤血,防止肌肉间的粘连。②带动关节活动及负重的肌肉等张收缩应根据具体手术情况,由手术医生与康复训练人员共同商定。内固定坚强可靠者,如假体置换或大块异体骨植骨,可行早期非负重训练,与一般骨折者相同。如果骨重建不牢固,则因延迟到术后4周开始关节功能训练。③关于重建后的负重训练。异体骨与自体骨重建者,由于骨愈合缓慢,一般要在1—2年的时间才能愈合坚固,骨负重训练最好从术后6月开始,待X线片观察到有明显的骨愈合后开始完全负重。这样才能防止植骨块的吸收与塌陷,防止内固定材料的断裂。   (2)肌动力重建后的康复训练:四肢恶性肿瘤,特别是软组织肉瘤,由于要求广泛的切除,甚至是肌肉间室的切除,才能达到减少局部复发率的目的。因此,肿瘤切除以后,都需要进行肌动力缺失的重建。常用肌肉转位的方法重建动力,代偿手术切除肌肉的功能。转位的肌肉要与相应的组织结构固定,以执行新的功能。转位的肌肉要适应新的活动目的与方式,进行康复训练是十分重要的。开始运动的时间,应延迟到手术后3—4周开始,以防止肌肉固定附着部的开裂,致使手术失败。训练要制定出训练方案。首先要被动运动肌力重建的关节,使其恢复正常的活动度。其次,训练病人主动收缩被转位的肌肉,感受新的关节活动功能,建立条件反射,以及训练其与其他肌肉的配合,以使该肌肉更好的行使新的功能。最后训练肌肉的收缩强度,达到代偿切除肌群功能的目的。经验证明,这一康复训练对于手术后肢体功能的恢复至关重要,不训练者转位的肌肉只是起到了覆盖创面的作用。   (3)皮肤组织瓣覆盖肢体组织缺损病人的康复:对于无运动张力部位者,术后1周时开始关节肌肉训练。对于关节周围者、活动时有张力者,应在术后2周时逐渐加大活动强度,以防止组织瓣缺血坏死或切口裂开。   总之,四肢恶性肿瘤保肢手术以后的肢体功能康复,有着其特殊性。本文只做了一点粗浅的经验总结。对其康复的开始时间、强度、方式、结果的评定等诸多方面有待进一步研究。
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